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| こちらから下記の■ボランティア質問票■ 全体をコピーし、メールの本文中に貼り付けるか、または、MS WORD、Notepad等に貼り付けてご利用ください。Windows WORD 又は、Adobe Acrobatフォーマットによる 質問票をご希望の方は、こちらにご請求下さい。 eメール、FAXまたは郵送にてお送りいたします。 下記お送りいただく個人情報につきましては、ボランティア受入団体を検索する目的以外で利用されることは 一切ありません。個人情報は、American Career Exchange Inc.によって厳重に守られております。各項目は、 ボランティア団体の絞込みに必要な事項となりますので、間違いのないよう正確な情報をご記入いただます ようお願いいたします。これはご契約書ではありません。 |
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| Name Mr.( ) / Ms. ( ) | |
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| Date of Birth (MM/DD/YY) | ||
| Present Address | ||
| Cell Phone Number | ||
| Home Phone Number | ||
| e-mail Address | ||
| Permanent Address | ||
| Desired Volunteer Field | 1. | |
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| 3. | ||
| Desired Volunteer Position | 1. | |
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| 3. | ||
| Desired Volunteer Location | 1. | |
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| 3. | ||
| Desired Volunteer Start Date | ||
| Desired Volunteer length | 1-12 Weeks for Visa Waiver Program 【 】 *No Visa. For more than 13 Weeks, please specify. 【 】 **The Visa will be requred. |
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| English Communication Level | TOEIC ( ) / TOEFL ( ) Fluent ( ) Advanced ( ) Fair ( ) Poor ( ) |
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| Please List the computer programs you are familiar with |
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| Do you hold an US driver's license? |
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| Do you hold a Japanese driver's license? |
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| 1)Please write in English what you are expecting from your future Volunteer Organization or NPO? |
| 2)今回のボランティアプログラムへの参加理由は何ですか？『日本語』でお答えください。 |
| Also, please email us your "ENGLISH RESUME" (in MS WORD FORMAT) in addition to this "Questionnaires". Thank you. - American Career Exchange Inc. |
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| お申込日 | 年 月 日 | 性別 | |||
| 氏名 | 漢字表記 | ||||
| ふりがな | |||||
| 現住所（漢字） | 〒 | ||||
| 現住所（ふりがな） | |||||
| 電話番号 | 【携帯】 | 【FAX】 | |||
| 【ご自宅】 | 【ご実家】 | ||||
| メールアドレス | |||||
| 空港お出迎え | 必要（ ） 不要（ ） ※後日確定いただいてもOKです。 | ||||
| 住居手配のお申込 | YES （ ） NO （ ） YESの場合、希望滞在方法（ ） 滞在先入居予定日（ ） 退去予定日（ ） |
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| 現在のご職業 | |||||
| 会社名/学校名 | |||||
| 会社/学校連絡先 | 〒 【TEL】 |
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| 緊急連絡先 （実家のご両親・ ご兄弟等親族） |
氏名（漢字） | ||||
| ふりがな | |||||
| 続柄 | TEL | ||||
| 住所（漢字） | 〒 | ||||
| ふりがな | |||||
| 最終学歴 | 学校名 | 学部・専攻 | |||
| 卒業（ ） 中退（ ） 在学中（ ） 休学中（ ） その他 | |||||
| 入学日 | |||||
| 卒業日(中退 日) |
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| パスポート番号 | 有効期限 | ||||
| ※ビザの取得には、参加プログラムのご出発日から数えて、留学期間＋６ヶ月以上のパスポートの有効期限必須。有効期限の１年前からパスポートの更新が可能ですので、有効期限が近づいている場合更新して下さい。 | |||||
| 出生国 | 国籍 | ||||
| 外国人登録＃（外国籍の場合） | |||||
| 過去にUSのビザを取得経験はありますか？ | YES（ ） NO（ ） | ビザ種類 | |||
| その留学期間 | プログラム内容 | ||||
| ビザの発行日 | ビザの有効期限 | ||||
| その学校名（全ての学校名） | |||||
| 留学手続き中に弊社と連絡が取れなくなる期間（出張、旅行 その他のご都合）がある場合は日程を事前に申告して下さい。 海外に出る予定がある場合、ビザ申請手続きに影響がでます。 |
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| 次のような場合、 事前にご相談下さい。 |
１）過去にアメリカで入国拒否を受けたことがある YES（ ） NO（ ） ■年月日： ■拒否された理由： ■拒否された後、アメリカに入国経験はありますか？YES（ ） NO（ ） |
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| ２）ビザ申請を却下されたことがある。 YES（ ） NO（ ） ■年月日： ■ビザの種類： ■拒否された理由をできるだけ詳しく説明して下さい。： ■ビザが却下された後、アメリカに入国経験はありますか？YES（ ） NO（ ） |
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| ３）移民ビザ（永住権等）を申請したことがある。 YES（ ） NO（ ） ■年月日： ■申請方法： |
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| ４）アメリカ人または、日本国籍以外の方と結婚経験がありますか？ YES（ ） NO（ ） ■それは、どちらの国籍の方ですか？： ■婚姻年月日： ■婚姻期間： ■アメリカ人と婚姻経験がある場合、日本・アメリカ両国で婚姻届を提出しましたか？： |
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| ５）過去に、『Over Stay』不法滞在の期間がある。 YES（ ） NO（ ） その場合、不法滞在の期間 （ 年 ヶ月） 正確にお答え下さい。 ■不法滞在に至った経緯をできるだけ詳しく説明して下さい。： ■日本帰国後、観光でアメリカを訪れたことはありますか？YES（ ） NO（ ） |
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| ６）過去に犯罪歴はありますか？ YES（ ） NO（ ） ※YESの場合ビザ申請時に裁判記録をご提出いただきます。裁判記録の翻訳料については、ページ数によって別途お見積もりをさせて頂きます。 YESの場合、現在執行猶予中ですか？ YES（ ） NO（ ） ※YESの場合、お申し込みはお受けできません。 |
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| 以上のいずれかに該当するケースでは、ビザ申請時に追加書類が必要の為、追加料金を申し受けます。ケースによっては、お申込をお受けできない場合があります。 | |||||
| プリンターはお持ちですか？ ※当社の書類は全てWindows MS Word, Excel, Adobe Acrobat Formatです。 |
YES （ ） 必要書類をメール添付ファイルにてお送りしますので、大変スムーズで迅速な留学準備ができます。 | ||||
| NO （ ） 必要書類を郵送いたします。 | |||||
| MAC OS （ ） 必要書類はすべて、Adobe Acrobat Format でお送りいたします。 | |||||
| お支払い方法 | （ ） 日本円 ＝＞ 日本の当社指定銀行への銀行送金によるもの。 （ ） US$ ＝＞ 当社のアメリカの指定法人口座への海外銀行送金。 ※国内・海外とも送金手数料は、参加者様のご負担となります。 ※海外送金でのお支払いに関する条件は、『留学契約お申込条件と留学の手引き』第４項『費用のお支払い』 をご確認下さい。 |
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| 数ある留学エージェントの中 で、当社のプログラムにお申込 を決めた理由は何ですか？ |
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| ACEを知ったきっかけは？ 該当項目にチェック・又はご記 入下さい。 |
1) インターネット・サーチエンジン 検索キーワード （ ） Yahoo（ ） Google（ ） MSN（ ） Infoseek（ ） その他（ ） 9199.jp日本語キーワード（ ） 英国ロンドン留学センター（ ） JOBBA（ ） GM Travel（ ） あの国でこれがやりたい（ ） |
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| ２）紙媒体 雑誌・書籍名（ ） その他（ ） | |||||
| ３）ご紹介 （ 様） その他（ ） | |||||
| 本プログラム参加票に記載されたお申し込み内容をもとに正式なご契約書を作成いたします。後日ご契約書と一 緒に、プログラム参加者およびビザ申請者全員（配偶者・お子様も留学に同行する場合）のパスポートのコピーを 必ずご提出くださいますようお願いいたします。 |
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