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| こちらから 『HOMESTAY/ROOMSHARE APPLICATION FORM』 全体をコピーし、メールの本文中に貼り付けるか、または、MS WORD、Notepad等に貼り付けてご利用ください。 『HOMESTAY/ROOMSHARE APPLICATION FORM』に必要事項をすべてご記入の上、ask@ace-us.com までe-mail にてご返送ください。FAXでの返送は、045-321-7054までお願い致します。 下記お送りいただく個人情報につきましては、ホームステイ手配以外の目的で利用されることは一切ありません。個人情報は、American Career Exchange Inc.によって厳重に守られております。各項目は、お手続きに必要な事項となりますので、間違いのないよう正確な情報をご記入いただきますようお願いいたします。 ■下記必要事項は、出来る限り英文で入力してください。どうしても英文入力が難しい場合には、当社が内容を英文に翻訳致します。
■下記リクエストの内容について、アレルギーやペットの有無、宗教についてはできる限りご希望に添えるよう努力いたしますが、その他のリクエストについては、ご要望に添えない場合があります。特に人種・国籍・性別・年齢・職業等、差別発言と解釈される可能性がある内容については一切考慮できません。
※18歳未満のお申込の場合、Minor Child Feeとして$300の追加費用を申し受けます。
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| Name (漢字) | Name (English) |
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| Male / Female (男性/女性) |
Date of Birth (生年月日) |
Age (年齢) |
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| Passport No. パスポート番号 |
Passport No. 【 】 Passport Expire Date パスポート有効期限 【 】 |
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| Address in Japan (日本の住所) |
(漢字) （ローマ字） |
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| Phone # 電話番号 |
(Home 自宅) (Cell 携帯 ) |
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| Occupation （職業） |
（学生の場合、College Student等） |
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| e-mail address (メールアドレス) | |||||||
| Home Tel/Name of Emergency Contact # (親族等の日本の緊急連絡先電話番号とお名前) |
(Name) (Tel #) |
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| School contact details in NY （NYの学校名と住所・電話番号） |
（School Name） （Address） （Tel #） |
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| Internship Company contact details （NYのｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ企業） |
（Company Name） （Address） （Tel #） |
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| Name/Contact# of Travel insurance Company in US (海外旅行保険会社名 & アメリカ国内の連絡先) |
（Company Name） （Tel# in US） 無料海外旅行保険資料の送付希望 YES【 】 NO【 】 |
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| Allergies if any (アレルギー) | |||||||
| Smoker/Non-smoker (喫煙 / 禁煙) 何れかにチェック |
Smoker【 】 / Non-smoker【 】 ※室内の喫煙は、基本的にお断りしております。どうしても室内で の喫煙をご希望の方はこちらにチェック。【 】 |
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| Meals Plan （食事のプラン） 何れかにチェック |
(1)朝食のみ Breakfast ONLY 【 】 |
(2)朝食/夕食付き Breakfast & Dinner 【 】 |
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| Location （滞在場所） 何れかにチェック 料金のご確認 |
(1) Manhattan ONLY (限定) 【 】 |
(2) Brooklyn/Queens/Others 【 】 |
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| Bathroom （浴室） Shared（共同） or Private（専用） |
(1) Shared Bathroom ホストファミリーまたは他の 生徒と共同利用 【 】 |
(2) Private Bathroom 専用のバスルーム（浴室）希望 【 】追加料金＋$100/1〜4週間毎 |
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| Host Family or Roommate (ホストファミリー又はルームメイト) |
1st Choice : Host Family【 】 or Roommate【 】 2nd Choice : Host Family【 】 or Roommate【 】 |
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| Would you mind staying with another student in a house/apartment? 他の生徒さんがホームステイ先に滞在していても問題ありませんか？ ※勿論各自個室・プライバシーは確保されます。 |
問題無し【 】 問題あり【 】 |
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| ご家族の中に日本人（例えば奥様）がいてもよいですか？ ※家の中では英語が基本ですが、英語力に不安がある方は必要に応じて日本語で 対応してもらえますので安心です。 |
是非【 】 はい【 】 いいえ【 】 |
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| Internet Access w/Laptop PC in Homestay or Private Room (ラップトップPC持参、個室でインターネット使用希望) |
YES 【 】 / NO【 】 |
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| Special Remarks if any ; i.e. illness, Chronic disease etc. (病気・慢性疾患等) |
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| Religion if any (宗教) | |||||||
| Pls explain present level of English language ability. (現在の英語力について) |
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| Particular Requirement to a host family if any.ホームステイ先に希望することを具体的に 英語で表現。 (これだけはどうしても譲れないという項目をご記入ください。) 日本語でご記入いただいた 場合、英語に翻訳致します。 |
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| ※ホームステイ先が２人以上の留学生の受入を希望しているケースがありますので、その場合別の 留学生と一緒にホームステイをして頂くことがあります。 |
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| Please explain about yourself i.e. education background, job experience, hobbies, what you would like to accomplish during your stay in NY. 自己紹介をお願いします。 (日本での職業、趣味、NYで何を身に付けたいか、等) 日本語でご記入いただいた場合は英語に翻訳致します。 |
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| Arrival Date in NY （NY到着日） |
Airline/Flight # 航空会社/ﾌﾗｲﾄ＃ |
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| Arrival Time in NY （NY到着時刻) |
Arrival Airport (NY到着空港) |
JFK 【 】 Newark 【 】-NJ 州 La Guardia 【 】 |
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| Airport Pick UP （空港お出迎え申込） |
YES【 】 NO【 】 ONE WAY片道 【 】 ROUND TRIP往復 【 】 |
Length of Stay （滞在希望週間） |
Weeks（週間） |
| Departure Date （NY出発日） |
Airline/Flight # 航空会社/ﾌﾗｲﾄ＃ |
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| Departure Time （NY出発時刻） |
Departure Airport NY出発空港 |
JFK 【 】 Newark 【 】-NJ 州 La Guardia 【 】 |
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1) インターネット・サーチエンジン YES（ ） NO（ ） インターネットの場合、検索キーワード （ ） Yahoo（ ） Google（ ） MSN（ ） Infoseek（ ） その他（ ） 9199.jp日本語キーワード（ ） 英国ロンドン留学センター（ ） JOBBA（ ） NYであそぼ！（ ） GM Travel（ ） あの国でこれがやりたい（ ） |
| ２）紙媒体 雑誌・書籍名（ ） その他（ ） | |
| ３）ご紹介 （ 様） その他（ ） |
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