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| こちらから『教師宅ホームステイお申込書〜HOME TEACHING APPLICATION FORM〜』全体をコピーし、 メールの本文中に貼り付けるか、または、MS WORD、Notepad等に貼り付けてご利用ください。Windows WORD または、Adobe Acrobatフォーマットによるお申込書をご希望の方は、こちらにご請求下さい。 メール、FAXまたは郵送にてお送りいたします。 『教師宅ホームステイお申込書〜HOME TEACHING APPLICATION FORM〜』に 『英語または日本語』 で必要事項をすべてご記入の上、ask@ace-us.com までe-mail にてご返送ください。日本語でご入力 いただいた場合には、弊社が英語に翻訳いたします。FAXでの返送は、045-321-7054までお願い致します。 航空券の情報については、チケット購入後に別途ご連絡下さい。 下記お送りいただく個人情報につきましては、留学手続以外の目的で利用されることは一切ありません。 個人情報は、American Career Exchange Inc.によって厳重に守られております。各項目は、お手続きに 必要な事項となりますので、間違いのないよう正確な情報をご記入いただきますようお願いいたします。 『教師宅ホームステイお申込書〜HOME TEACHING APPLICATION FORM〜』 をご提出いただいた後で、 こちらから正式なご契約書類をお送りいたします。 |
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| Participation period プログラム参加期間 |
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| 滞在希望地域 | アメリカ： ニューヨーク（ ） ・ボストン（ ） ・フロリダ（ ） ・
アリゾナ（ ） ・カリフォルニア（ ） ・シアトル（ ） ・コロラド（ ）
カナダ： バンクーバー（ ） ・ブリティッシュコロンビア（ ）
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| 参加プログラム |
１）スタンダード | 週１５時間（ ）・週２０時間（ ）・週２５時間（ ） | ||||
| ２）ビジネス | 週１５時間（ ）・週２０時間（ ）・週２５時間（ ） | |||||
| ３）デラックス | 週１５時間（ ）・週２０時間（ ）・週２５時間（ ） | |||||
| ４）NYスペシャル | 週１５時間（ ）・週２０時間（ ）・週２５時間（ ） | |||||
| Full Name 氏名 |
English | Sex 性別 |
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| 漢字表記 | ||||||
| Date of Birth 生年月日 |
Age 年齢 |
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| Passport No. パスポート番号 |
パスポート有効期限 Passport Expiration date |
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| Address in Japan 現住所（漢字） |
【English】 【漢字表記】 〒 |
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| Phone Number 電話番号 |
【Cell Phone・携帯】 | |||||
| 【Home・ご自宅】 | ||||||
| 【FAX】 | ||||||
| Occupation ご職業 |
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| Name of Company/School 会社名・学校名 |
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| Contact of Company/School 会社・学校の連絡先 |
(Address) （Phone #） |
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| Emergency Contact 日本の緊急連絡先 |
【Name・お名前】 【Relationship・続柄】 【Address・住所】 〒 【Phone Number・電話】 |
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| Name & Contact # of Travel Insurance Company in US 海外旅行保険会社名・アメリカ国内の連絡先 |
【Name・会社名】 【Phone#・電話番号】 無料海外旅行保険の送付希望 YES【 】 NO【 】 |
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| e-mail Address メールアドレス |
【PC・パソコン】 【Cell Phone・携帯】 |
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| Allergies if any アレルギー（ペット等） |
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| Religion if any 宗教 |
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| Smoker/Non-Smoker 喫煙/禁煙 |
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| ※Smoking in NOT allowed in the house/apartment. Please ask a host family's permission when you smoke in outdoor.室内はすべて禁煙です。喫煙者の皆様は、ホストファミリーの指示に従って屋外でお願い致します。 | ||||||
| Internet access with own Laptop PC ラップトップPC持参、ホームステイ先でインターネット使用希望 |
【YES】 【NO】 |
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| Special Remarks if any, i.e. illness, Chronic Disease etc.. ホームステイ先に知っていて欲しい特記事項、病気や慢性疾患等 |
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| Current Leval of English Ability 現在の英語力 |
【TOEFL】 【TOEIC】 【Others その他スコア】 【Conversation 英会話】 Beginner（ ） Intermediate（ ） Advance（ ） |
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| Particulat requirements to a host family if any. ホームステイ先に希望することを具体的にご記入下さい。（これ だけはどうしても譲れないという項目。） ※英語力を確認する為に、必ず英文でご記入下さい。英語力に不安 がある場合には、同じ説明を日本語でもご記入下さい。 |
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| Please explain about yourself i.e. education backgroud, job experience, hobbies, what you would like to accomplish during your stay in New York. 自己紹介をお願い致します。（日本での職業、趣味、NYで何を身に付けたいか、等） ※英語力を確認する為に、必ず英文でご記入下さい。英語力に不安がある場合には、同じ説明を日本語でもご記入下さい。 | ||||||
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| Arrival Date in US/ Canada NY到着日 |
Airline/Flight No. 航空会社/フライト＃ |
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| Arrival Time in US/Canada NY到着時間 | Arrival Airport in US/ Canada NY到着空港 |
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| Airpot Pick up 空港送迎 |
往復空港送迎がプログラムに 含まれております。 |
Length of Stay 滞在希望週間 |
1週間=6泊7日 |
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| Departure Date US/Canada 出発日 |
Airline/Flight No. 航空会社/フライト＃ |
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| Departure Time US/Canada 出発時間 |
Departure Airport US/Canada 出発空港 |
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| Do you have a printer? プリンターはお持ちですか？ ※当社からお送りする書類は、すべてWindowsフォーマット または、Adobe Acrobatフォーマットです。 “YES”の場合、必要書類を出来る限りメール添付ファイルでお送りしますので、留学準備を大変 スムーズに進めることができます。“NO”の場合は、書類を郵送いたします。 |
YES（ ） NO（ ） MAC OS （ ） |
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| American Career Exchange Inc.を何で知り ましたか？ *必須 ※該当項目にチェック、ま たはご記入下さい。ご協 力をお願い致します。 |
１）HP検索キーワード | |||||
| ２）サーチエンジン | Yahoo（ ） Google（ ） MSN（ ） Infoseek（ ） J-Word“ニューヨーク”（ ） 英国ロンドン留学センター（ ） GMTravel（ ） NYであそぼ！（ ） その他（ ） |
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| ３）雑誌・書籍等紙媒体 | 雑誌・書籍名 ： | |||||
| ４）ご紹介 | 様 | |||||
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