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■インターンシップ・プレースメント 質問票■

こちらから下記のインターンシップ・プレースメント 質問票全体をコピーし、メールの本文中に貼り付け
るか、または、MS WORD、Notepad等に貼り付けてご利用ください。Windows WORD 又は、Adobe Acrobat
フォーマットによる質問票をご希望の方は、こちらにご請求下さい。 eメール、FAXまたは郵送にてお送りい
たします。

下記お送りいただく個人情報につきましては、インターンシップ・プレースメント(研修企業手配)を実施する目的
以外で利用されることは一切ありません。個人情報は、American Career Exchange Inc.によって厳重に守ら
れております。各項目は、受入先企業の絞込みに必要な事項となりますので、間違いのないよう正確な情報
をご記入いただきますようお願いいたします。これはご契約書ではありません。

Please fill in the form in English.
インターンシップ・プレースメント質問票
Name  Mr.( ) / Ms. ( )    
PHOTO
(Passport Size)
縦4.5cm×横3.5cm

or SNAP PHOTO
Date of Birth (MM/DD/YY)
Present Address 
Cell Phone Number
Home Phone Number
e-mail Address 
Permanent Address
Desired Internship Field 1. 
2.
3. 
Desired Internship Position 1.
2.
3.
Desired Internship Location 1.
2.
3.
Desired Internship Start Date
Desired Internship length        month
Desired compensation (J1 ONLY) $ /month
English Communication Level TOEIC ( ) / TOEFL ( )
Fluent ( ) Advanced ( ) Fair ( ) Poor ( )
Please List the computer 
programs you are familiar with
Do you hold an US driver's 
license?
Do you hold a Japanese driver's
license?
1)Please write in English what you are expecting from your future host company?















2)今回のJ-1visaインターンシップの参加理由は何ですか?『日本語』でお答えください。















Also, please email us your "ENGLISH RESUME" (in MS WORD FORMAT) in addition to this
"Questionnaires". Thank you. - American Career Exchange Inc.

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